Приложение к Постановлению от 18.04.2008 г № 173-П Административный регламент

                                                  Министру по топливно-
                                                  энергетическому комплексу
                                                  и природным ресурсам
                                                  Астраханской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                           на получение лицензии
                    на право пользования участком недр
             для ____________________________________________
             (цель работ, наименование полезного ископаемого,
             ________________________________________________
                              месторождения)
1. ________________________________________________________________________
                      наименование недропользователя
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
     дата регистрации предприятия, регистрационный номер свидетельства
3. ________________________________________________________________________
                               подчиненность
4. ________________________________________________________________________
    хозяйственные отношения с финансовым и производственными партнерами
___________________________________________________________________________
         по геологическому изучению и добыче полезного ископаемого
5. ________________________________________________________________________
                             юридический адрес
___________________________________________________________________________
                      наименование недропользователя
6. Расч. счет N ______________________в ___________________________________
____________________________________ Кор. счет N __________________________
Город _______________________ БИК __________________ ИНН __________________
Код по ОКОНХ ________________________ Код по ОКПО _________________________
7. ________________________________________________________________________
            должность, Ф.И.О. руководителя (полностью), телефон
8. ________________________________________________________________________
            должность, Ф.И.О. лица, представляющего предприятие
___________________________________________________________________________
                     при оформлении лицензии, телефон
___________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
                     источник финансирования работ,
___________________________________________________________________________
            связанных с изучением и добычей полезных ископаемых
10. _______________________________________________________________________
      данные о технических и технологических возможностях заявителя,
___________________________________________________________________________
       а также подрядчиков по изучению и добыче полезных ископаемых
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. _______________________________________________________________________
   информация о предыдущей деятельности предприятия за последние 5 лет,
___________________________________________________________________________
                 включая список государств, в которых оно
___________________________________________________________________________
                      осуществляло свою деятельность
12. _______________________________________________________________________
                          учредители предприятия
Дополнительные сведения: __________________________________________________
                         (количество существующих скважин, в т.ч.
___________________________________________________________________________
    действующих, резервных, подлежащих ремонту или ликвидации, а также
                     количество проектируемых скважин)
                                                      _____________________
                                           М.П.        подпись руководителя