Приложение к Приказу от 16.07.2008 г № 454-ПР/08/314ПР
Извещение
о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР)
лекарственного средства
____________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения и имя отправителя (почтовый
адрес, тел., факс)
| I. Информация о больном |
исход НПР (отметить 3) |
| ф.и.о/или инициалы |
возраст |
пол |
А - выздоровление
без последствий |
С - без перемен |
Е - смерть,
возможно, связана
с ЛС |
|
|
|
В - выздоровление
с последствиями |
D - смерть в
результате
приема ЛС |
|
| Описание НПР (включая данные лабораторных и др. исследований) |
| II. Информация о подозреваемом ЛС |
| Подозреваемое ЛС (торговое название, международное непатентованное название, название
ингредиентов, фирма-производитель) |
| Разовая доза |
Суточная доза |
Частота приема |
Способ введения |
|
|
|
|
| Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР (отметить
3) |
Да |
Нет |
Неизвестно |
| Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения
ЛС |
Да |
Нет |
Неизвестно |
| Показания к назначению ПЛС |
|
Даты назначения (с/до) |
Продолжительность терапии до начала
НПР |
| день |
месяц |
год |
день |
месяц |
год |
|
|
|
|
|
|
|
|
| III. Сопутствующие ЛС и анамнез |
| Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции НПР). Названия
ЛС, дозы, сроки назначения. |
| Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, аллергия, беременность, вредные
привычки) |
| IV. Меры коррекции НПР |
| Отмена
ПЛС |
Снижение дозы
ПЛС |
Без коррекции |
Лекарственная терапия
НПР (какие лекарства
применялись) |
Отмена сопутствующих
ЛС (какие ЛС
отменены) |
|
|
|
|
|
| V. Другие особенности клиники, лечения, исход |
|
Дата
заполнения _______________ Подпись врача _______________