┌─┐ ┌─┐
Сообщение:└─┘ первичное └─┘ повторное (дата первичного ____________)
|
Врач или другое лицо, сообщающее о
НПР
Ф.И.О.:
Должность и место работы:
| Информация о пациенте
Инициалы:
┌─┐ ┌─┐
Лечение: └─┘амбулаторное └─┘стационарное
|
Адрес учреждения:
| N амбулаторной карты или истории
болезни
Возраст:______________
|
Телефон:
Подпись: Дата
|
┌─┐ ┌─┐
Пол: └─┘ М └─┘ Ж
Вес (кг):________________
|
Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
|
Международное
непатентованное
название (МНН)
| |
Торговое название (ТН)
| |
Производитель, страна
| |
Номер
серии
| Путь
введения
| Суточная
доза
| Дата начала
терапии
| Дата
обнаружения
ПД
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев,
включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите "Нет", если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
| ТН
| Путь
введения
| Дата начала
терапии
| Дата
прекращения
терапии
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
Диагноз и/или симптомы:
| Дата начала НПР:
_________/________/________
Дата разрешения:
________/________/________
|
Принятые меры:
┌─┐ ┌─┐
└─┘Без лечения └─┘Отмена подозреваемого ЛС
┌─┐ ┌─┐
|
└─┘Снижение дозы подозреваемого ЛС └─┘Отмена сопутсвующего лечения
┌─┐ ┌─┐
|
└─┘Лекарственная терапия └─┘Немедикаментозная терапия
(в т.ч. хирургическое вмешательство)
|
Дополнительная лекарственная 1.
терапия (если понадобилась) 2.
3.
|
Исход:
┌─┐ ┌─┐
└─┘выздоровление без последствий └─┘госпитализация или ее продление
|
┌─┐ ┌─┐
└─┘угроза жизни └─┘инвалидность
|
┌─┐ ┌─┐
└─┘состояние без динамики └─┘рождение ребенка с врожденной
аномалией
┌─┐ ┌─┐
|
└─┘смерть └─┘не известно
|
| |
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные,
подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий
указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату
последней менструации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
|