Приложение к Постановлению от 14.08.2008 г № 443-П
____________________________________
(руководителю министерства или
территориального органа министерства
по месту жительства)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ________
____________________________________
(индекс, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку для получения государственной социальной помощи __
___________________________________________________________________________
(причина)
Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи за три
последних календарных месяца, предшествующие месяцу подачи заявления
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество всех членов
семьи |
Дата
рождения |
Степень
родства |
Место
работы,
учебы |
Доходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сообщаю сведения:
- о доходах членов семьи заявителя или одиноко проживающего гражданина
за три последних календарных месяца, предшествующие месяцу подачи
заявления ________________________________________________________________;
- о получении государственной социальной помощи в виде предоставления
социальных услуг _________________________________________________________;
- о принадлежащем гражданину (его семье) имуществе на праве
собственности ____________________________________________________________.
Прилагаю документы в количестве __________________________ экз.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух недель со дня
наступления изменений сообщить о них. Предупрежден (а) об ответственности
за представление ложной информации и недостоверных (подложных) документов.
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
"___" __________ 200 ____ год __________________ /______________________/
(подпись заявителя) (Фамилия, имя, отчество)
Документы приняты "___" _______________ 200 ___ г.
_______________________ ___________________ ___________________________
(должность специалиста) (подпись) (Фамилия, имя, отчество)