Приложение к Приказу от 18.08.2008 г №№ 373ПР, 129 Положение
Перечень дефектов оказания медицинской помощи
| N п/п | Формулировка дефекта |
| 1. | Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи |
| 1.1. | Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания |
| 1.2. | Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания |
| 1.3. | Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор медицинской организации) по заявлению застрахованного |
| 1.4. | Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, - не представленную по "счету-фактуре" - представленную по "счету-фактуре" |
| 1.5. | Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" или в "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке |
| 1.6. | Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от медицинского вмешательства; - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката и священнослужителя |
| 2. | Дефекты процесса оказания медицинской помощи |
| 2.1. | Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками |
| 2.2. | Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессировании имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания |
| 2.3. | Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания |
| 2.4. | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в т.ч. в дневном стационаре) |
| 2.5. | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, амбулаторнополиклинических условиях (в т.ч. в дневном стационаре), не повлиявшее на состояние здоровья пациента |
| 2.6. | Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения |
| 2.7. | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к: - ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, - удорожанию стоимости лечения, - прогрессированию заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания |
| 2.8. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента) |
| 2.9. | Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения |
| 2.10. | Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой |
| 2.11. | Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день, кроме случаев, предусмотренных порядком представления к оплате медицинских услуг, утвержденным на территории Астраханской области. |
| 2.12. | Нарушение преемственности в лечении, приведшее к: - удлинению сроков лечения; - ухудшению состояния здоровья пациента |
| 2.13. | Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому: - могла быть оказана в полном объеме в амбулаторнополиклинических условиях или в дневном стационаре; - должна быть оказана в стационаре (отделении) другого профиля (непрофильная госпитализация) |
| 2.14. | Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам |
| 3. | Дефекты оформления документации в медицинской организации |
| 3.1. | Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин |
| 3.2. | Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи |
| 3.3. | Несоответствие данных реестра застрахованных и данных первичной медицинской документации, выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы: - завышающее стоимость лечения; - не влияющее на стоимость лечения. |
| 4. | Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности |
| 4.1. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически не выполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией) |
| 4.2. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных одного страхового случая, услуги два и более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или в дневном стационаре; - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре |
| 4.3. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС |
| 4.4. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы) |
| 4.5. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской деятельности, не согласованных в установленном порядке |
| 4.6. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных категорий граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории Российской Федерации |
| 4.7. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных оказанной медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным |
| 5. | Прочие дефекты организации ККМП |
| 5.1. | Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента |
| 5.2. | Неправильно указана СМО |
| 5.3. | Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи |
| 5.4. | Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи |
Примечание:
1.Перечень дефектов оказания медицинской помощи рекомендуется для применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством и условиями договора, заключаемого между СМО и медицинской организацией;
2.При выявлении в одном страховом случае двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг рекомендовано применять одно наиболее существенное, суммирование размера недоплаты не производится;
3.Применение пунктов дефектов: 4.3 , 4.4 , 4.6 , 4.7 , 5.1 , 5.2 , 5.3 и 5.4 рекомендуется только по результатам "Медико-экономического контроля";
4.Применение пунктов дефектов разделов 1 и 2 рекомендуется только по результатам "Экспертизы качества медицинской помощи";
5.Применение пунктов дефектов разделов 3 и 4 (за исключением 4.3 , 4.4 , 4.6 и 4.7 ) рекомендуется только по результатам "Медико-экономической экспертизы".