Приложение к Приказу от 22.12.2008 г №№ 631ПР, 205

Наименование страховой медицинской организации: ___________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения: ________________________
                              АКТ N _________
  Медико-экономического контроля файлов-реестров к счетам, представленным
    к оплате за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам

	Счет N	Дата счета	Сумма
Принято Не принято	-	-	-
	-	-	-
	-	-	-

В  случае   наличия отбракованных   записей   база   данных   с  дефектными
записями прилагается в электронном и  бумажном формате  с  указанием причин
отказа.
Представитель _____________________________________________________________
ЛПУ:                      должность        подпись         ФИО
Представитель _____________________________________________________________
СМО:                      должность        подпись         ФИО
"____" _____________ 200 ___ г.

Таблица 1. Результаты медико-экономического
контроля реестров к счетам (дефектная ведомость)

N	NN	Количество записей	Сумма
Счета	Реестров	Принято для проведения МЭК	Принято	Не принято	По принятым для МЭК	Принято к оплате	Не принято к оплате




ИТОГО

Таблица 2. Результаты медико-экономического
контроля файлов-реестров в разрезе кодов ошибок

N счета	NN реестров	N Код ошибки	Количество записей	Сумма
			Не принято	Не принято к оплате




ИТОГО