Приложение к Приказу от 22.12.2008 г №№ 631ПР, 205

Наименование страховой медицинской организации: ___________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения: ________________________
                               АКТ N _______
               приема-передачи счетов за медицинские услуги,
    оказанные застрахованным по обязательному медицинскому страхованию
            для проведения медико-экономического контроля (МЭК)

Представлено

N п/п	Счет	Файл
	Номер счета	Период оказания медицинских услуг	Дата счета	Сумма по счету	Количество записей в файлах к счету


Общая сумма представленных счетов

Принято для проведения медико-экономического контроля

N п/п	Счет	Файл
	Номер счета	Период оказания медицинских услуг	Дата счета	Сумма по счету	Количество записей в файлах к счету


Общая сумма принятых счетов

Не принято для проведения медико-экономического контроля

N п/п	Счет	Причина отказа (с расшифровкой)
	Номер счета	Период оказания медицинских услуг	Дата счета	Сумма по счету


Общая сумма непринятых счетов

ЛПУ
Сдал
___________________________________________________________________________
          должность                            подпись
СМО:
Принял:
___________________________________________________________________________
          должность                             подпись
                                Дата составления акта: