Приложение к Приказу от 22.12.2008 г №№ 631ПР, 205
РЕЕСТР N _______
к счету от "__" ________ 200 ____ г. N _____ по оплате стационарозамещающей
медицинской помощи, оказанной в ___________________________________________
наименование ЛПУ и подразделения
гражданам, застрахованным _________________________________________________
наименование страховщика
за период с "____" ____________ 200 ____ г. по "____" __________ 200 ___ г.
Имя файла: __________. DBF Размер: _________ байт Число записей: _________
|
N
п/п |
Код
медицинской
услуги |
Наименование
медицинской
услуги |
Количество
услуг
(случаев
госпитализации) |
Количество
пациентодней
принятое
для
расчета |
Количество
пациентодней
фактическое |
Тариф
(руб.) |
Коэффициент
индексации
тарифа |
Стоимость
(руб.) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО по _________ району __________________________________ ______________
ИТОГО по _________ району __________________________________ ______________
код района __________________________________ ______________
ВСЕГО __________________________________ ______________
ВСЕГО с учетом индексации _________________________________________________
сумма прописью
Место печати Главный врач ЛПУ ________________________________________
подпись Фамилия И.О.
Главный бухгалтер ЛПУ ___________________________________
подпись Фамилия И.О.