Приложение к Приказу от 22.12.2008 г №№ 631ПР, 205
РЕЕСТР N ______
к счету от "_____" ___________ 200 ____ г. N _______ по оплате амбулаторно-
поликлинической медицинской помощи, оказанной в ___________________________
наименование ЛПУ и подразделения
гражданам, застрахованным _________________________________________________
наименование страховщика
за период с "_____" ___________ 200 ____ г. по "_____" _________ 200 ___ г.
Имя файла: _________. DBF Размер: ________ байт Число записей: ____________
|
N
п/п |
Код
медицинской
услуги |
Наименование
медицинской услуги |
Количество
амбулаторно-поликлинических
посещений, диагностических услуг |
Тариф
(руб.) |
Коэффициент
индексации
тарифа |
Стоимость
(руб.) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО по _____________ району ________________________________ ____________
ИТОГО по _____________ району ________________________________ ____________
код района
ВСЕГО _____________________________________________________________________
ВСЕГО с учетом индексации _________________________________________________
сумма прописью
Место печати Главный врач ЛПУ _________________________
Фамилия И.О.
Главный бухгалтер ЛПУ _________________________
Фамилия И.О.