Приложение к Постановлению от 29.10.2004 г № 15/181 Правила

                                      ЗАЯВКА
                         НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ КОНКУРСЕ
                   ПО ОТБОРУ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
               ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                     НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
от____________________________________________________________________________
             полное наименование юридического лица, подавшего заявку
    Изучив  условия  открытого  конкурса  по   отбору   страховой  медицинской
организации   для   осуществления  обязательного   медицинского    страхования
неработающего населения Астраханской области, направляем необходимые документы
на участие в конкурсе, в том числе:
    а) сведения об организации(форма 2) на __листах;
    б) нотариально    заверенную   копию  лицензии на обязательное медицинское
страхование   с   приложением   копий   договоров   обязательного  страхования
(при их наличии) на ____ листах;
    в) нотариально заверенные копии учредительных документов и свидетельства о
государственной регистрации на _______ листах;
    г) копию  уведомления  о постановке на налоговый учет и справку налогового
органа,   подтверждающую   отсутствие    у   страховой медицинской организации
задолженности   по   налогам и сборам по состоянию на последнюю отчетную дату,
либо  нотариально заверенную копию свидетельства об уплате налогов за 200_ год
и __ -й квартал 2004 года;
    д) копию  баланса  страховой организации, заверенную налоговым органом, за
предшествующий  год до  даты  проведения  конкурса  с  приложением  отчета   о
финансовых  результатах,  отчета  о  платежеспособности, отчета о формировании
страховых резервов на __ листах;
    е) отчеты о балансовой прибыли на последнюю отчетную дату   (форма 3)   ;
    ж) сведения о капитале организации по состоянию на последнюю отчетную дату
  (форма 4)   ;
    з) сведения  об  активах (вложениях) страховой организации по состоянию на
последнюю отчетную дату   (форма 5)   ;
    и) сведения об опыте работы   (форма 6)    на ___ листах;
    к)    пояснительную    записку,    содержащую   комментарии к направленным
документам,  сведения  о структуре страховой медицинской организации, об опыте
работы  с  медицинскими  учреждениями,  с  приложением  реестра действующих на
момент  проведения  конкурса  договоров  с   медицинскими   учреждениями    на
предоставление   лечебно-профилактической   помощи (медицинских услуг) по ОМС,
техническом  и  программном  оснащении,   ведении  персонифицированного  учета
объемов  медицинской  помощи,  оплаченной  из  средств   ОМС, а  также  другой
существенной   информации,    отраженной   в   критериях   оценки  конкурсного
предложения, на __ листах;
    л) копию    последнего   аудиторского   заключения по результатам проверки
деятельности страховой организации (при его наличии) на ____ листах;
    м) штатное    расписание   и    квалификационные   документы специалистов,
осуществляющих  защиту  прав  застрахованных,  и  специалистов, осуществляющих
экспертизу    качества    предоставляемой   застрахованным медицинской помощи,
на ____ листах;
    н) доверенность, выданную лицу, представляющему участника конкурса;
    о) справку о составе акционеров (участников), владеющих не менее чем пятью
процентами акций, на ___ листах.
    В    случае    признания  нашей организации победителем конкурса обязуемся
в  течение 5 (пяти) дней с момента получения уведомления конкурсной комиссии о
признании  победителем  конкурса  заключить договор обязательного медицинского
страхования неработающего населения Астраханской области.
______________________________                  ______________________________
           подпись                                             Ф.И.О.
      уполномоченного лица
М.П.        "____"______ 200 г.