Приложение к Закону от 02.03.2009 г № 9/2009-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ________________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии
с уставом муниципального образования)
"___" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного
объединения с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________
(наименование муниципального образования в соответствии
с уставом муниципального образования)
гражданина ____________________________________, родившегося _____________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат
является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной
основе, - сведения об этом с указанием наименования
соответствующего представительного органа)
проживающего ______________________________________________________________
(наименования субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, ими, отчество, дата рождения, адрес места
жительства, серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты
его выдачи, наименования или кода выдавшего его
органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Кандидат ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном
листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после
отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если
кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о
согласии баллотироваться в соответствии с частью 3 статьи 38, частью 14
статьи 41 настоящего Закона указал свою принадлежность к политической
партии либо к иному общественному объединению и свой статус в данной
политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом
указываются в подписном листе после сведении о месте жительства кандидата
или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном
подписном листе могут не воспроизводиться.