Приложение к Приказу от 25.02.2009 г №№ 96ПР, 34 


                               Формы отчета
                  "Результаты контроля объемов и качества
                     медицинской помощи в системе ОМС"
                                                                Таблица N 1
Наименование организации __________________________________________________
                "Результаты медико-экономического контроля"
                    за _____________________ 200 ___ г.
                         (отчетный период)
                               Стационарный
                         (вид медицинской помощи)

ЛПУ/Код дефекта 4.2.1 4.2.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 5.1 5.2 5.3 5.3.3 5.4.3 Итого
1. *
2. *
Итого 

Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________
"___" _________________ 200 ___ г.
                                                                Таблица N 2
Наименование организации __________________________________________________
                "Результаты медико-экономического контроля"
                    за _____________________ 200 ___ г.
                         (отчетный период)
                        Амбулаторно-поликлинический
                         (вид медицинской помощи)

ЛПУ/Код дефекта 4.2.1 4.2.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 5.1 5.2 5.3.3 5.4.3 Итого
1. *
2. *
Итого 

Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________
"___" _________________ 200 ___ г.
                                                                Таблица N 3
Наименование организации __________________________________________________
                "Результаты медико-экономического контроля"
                    за _____________________ 200 ___ г.
                         (отчетный период)
                           Стационарозамещающий
                         (вид медицинской помощи)

ЛПУ/Код дефекта 4.2.1 4.2.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 5.1 5.2 5.3.3 5.4.3 Итого
1. *
2. *
Итого 

Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________
"___" _________________ 200 ___ г.
                                                                Таблица N 4
Наименование организации __________________________________________________
                "Результаты медико-экономического контроля"
                    за _____________________ 200 ___ г.
                         (отчетный период)
                                  Сводный

N п/п Вид медпомощи Стационарная Амбулаторно-поликлиническая Стационарозамещающая
ЛПУ/ Результаты экспертизы Количество актов Стационарных карт Случаев госпитализации Выявлено дефектов Предъявлено санкций Количество актов Амбулаторных карт Посещений Выявлено дефектов Предъявлено санкций Количество актов Медицинских карт Случаев госпитализации Выявлено дефектов Предъявлено санкций
1. * X X x
2. * X X X
Итого X X X 

Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________
"___" _________________ 200 ___ г.
                                                                Таблица N 5
Наименование организации __________________________________________________
                "Результаты медико-экономической экспертизы"
                    за _____________________ 200 ___ г.
                         (отчетный период)
                               Стационарный
                         (вид медицинской помощи)

ЛПУ/Код дефекта 2.6.1 2.6.2 2.11 2.14 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.2 3.3.1 3.3.2 4.1 4.2.1 4.2.2 4.3 4.5 5.3.1 5.3.2 5.4.1 5.4.2 Итого
1. *
2. *
Итого 

Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________
"___" _________________ 200 ___ г.
                                                                Таблица N 6
Наименование организации __________________________________________________
                "Результаты медико-экономической экспертизы"
                    за _____________________ 200 ___ г.
                         (отчетный период)
                        Амбулаторно-поликлинический
                         (вид медицинской помощи)

ЛПУ/Код дефекта 2.6.1 2.6.2 2.11 2.14 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.2 3.3.1 3.3.2 4.1 4.2.1 4.2.2 4.3 4.5 5.3.1 5.3.2 5.4.1 5.4.2 Итого
1. *
2. *
Итого 

Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________
"___" _________________ 200 ___ г.
                                                                Таблица N 7
Наименование организации __________________________________________________
                "Результаты медико-экономической экспертизы"
                    за _____________________ 200 ___ г.
                         (отчетный период)
                           Стационарозамещающий
                         (вид медицинской помощи)

ЛПУ/Код дефекта 2.6.1 2.6.2 2.11 2.14 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.2 3.3.1 3.3.2 4.1 4.2.1 4.2.2 4.3 4.5 5.3.1 5.3.2 5.4.1 5.4.2 Итого
1. *
2. *
Итого 

Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________
"___" _________________ 200 ___ г.
                                                                Таблица N 8
Наименование организации __________________________________________________
               "Результаты медико-экономической экспертизы"
                    за _____________________ 200 ___ г.
                         (отчетный период)
                                  Сводный

N п/п Вид медпомощи Стационарная Амбулаторно-поликлиническая Стационарозамещающая
ЛПУ/ Результаты экспертизы Количество актов Стационарных карт Случаев госпитализации Выявлено дефектов Предъявлено санкций Количество актов Амбулаторных карт Посещений Выявлено дефектов Предъявлено санкций Количество актов Медицинских карт Случаев госпитализации Выявлено дефектов Предъявлено санкций
1. *
2. *
Итого 

Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________ (подпись) __________________
Контактный телефон ___________________________
"___" _________________ 200 ___ г.
                                                                Таблица N 9
Наименование организации __________________________________________________
            "Результаты экспертизы качества медицинской помощи
                  штатными и внештатными специалистами"
                    за _____________________ 200 ___ г.
                         (отчетный период)
                               Стационарный
                         (вид медицинской помощи)

N п/п ЛПУ Штатные специалисты
1.1 1.3 1.4.1 1.4.2 1.5 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 2.1 2.5 2.9 2.10.1 2.10.2 2.13.1 2.13.2 Итого
1. *
2. *
Итого

N п/п ЛПУ Внештатные специалисты
1.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6.1 2.6.2 2.7.1 2.7.2 2.8 2.9 2.10.1 2.10.2 2.12.1 2.12.2 2.13.1 2.13.2 3.2 Итого Всего
1. *
2. *
Итого 

Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________
"___" _________________ 200 ___ г.
                                                               Таблица N 10
Наименование организации __________________________________________________
                "Результаты экспертизы качества медицинской
               помощи штатными и внештатными специалистами"
                    за _____________________ 200 ___ г.
                         (отчетный период)
                           Амбулаторно-поликлинический
                           (вид медицинской помощи)

N п/п ЛПУ Штатные специалисты
1.1 1.3 1.4.1 1.4.2 1.5 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 2.1 2.5 2.9 2.10.1 2.10.2 2.13.1 2.13.2 Итого
1. *
2. *
Итого 

N
п/п



ЛПУ



Внештатные специалисты
 
1.2

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6.1

2.6.2

2.7.1

2.7.2

2.8

2.9

2.10.1

2.10.2

2.12.1

2.12.2

2.13.1

2.13.2

3.2

Итого

Всего

1.

*
                    
2.

*
                    
 
Итого
                    
Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________
"___" _________________ 200 ___ г.
Таблица N 11
Наименование организации __________________________________________________
"Результаты экспертизы качества медицинской
помощи штатными и внештатными специалистами"
за _____________________ 200 ___ г.
(отчетный период)
Стационарозамещающий
(вид медицинской помощи)

N п/п ЛПУ Штатные специалисты
1.1 1.3 1.4.1 1.4.2 1.5 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 2.1 2.5 2.9 2.10.1 2.10.2 2.13.1 2.13.2 Итого
1. *
2. *
Итого

N п/п ЛПУ Внештатные специалисты
1.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6.1 2.6.2 2.7.1 2.7.2 2.8 2.9 2.10.1 2.10.2 2.12.1 2.12.2 2.13.1 2.13.2 3.2 Итого Всего
1. *
2. *
Итого 

Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________
"___" _________________ 200 ___ г.
Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________ (подпись) __________________
Контактный телефон ___________________________
"___" _________________ 200 ___ г.
                                                               Таблица N 12
Наименование организации __________________________________________________
                "Результаты экспертизы качества медицинской
               помощи штатными и внештатными специалистами"
                    за _____________________ 200 ___ г.
                         (отчетный период)
                                  Сводный

N п/п Вид медпомощи Стационарная Амбулаторно-поликлиническая Стационарозамещающая
ЛПУ Актов Стационарных карт Случаев госпитализации Выявлено дефектов Предъявлено санкций Актов Амбулаторных карт Посещений Выявлено дефектов Предъявлено санкций Актов Медицинских карт Случаев госпитализации Выявлено дефектов Предъявлено санкций
1. * шт.
2. * в/шт.
Итого (шт.)
Итого (в/шт.)
Всего 

Исполнитель (Ф.И.О.) _________________________ (подпись) __________________
Контактный телефон ___________________________
"___" _________________ 200 ___ г.

Архив документов Астраханской области (c) 2024