Приложение к Приказу от 03.04.2009 г № 161 Административный регламент

Наименование, организационно-                   Руководителю службы
правовая форма юридического лица,               природопользования и охраны
юридический и почтовый адрес,                   окружающей среды
телефон, банковские реквизиты                   Астраханской области
от ____________ N _________                     ____________________
        (для юридических лиц)
                                                от ________________________
                                                   Фамилия, И., О.,
                                                почтовый адрес, контактный
                                                телефон (если имеется),
                                                дата подачи заявления
                                                (для индивидуальных
                                                предпринимателей)
                                 Заявление
    о выдаче разрешения на выброс вредных веществ в атмосферный воздух
    В  соответствии  со  ст. 14 Федерального закона "Об охране атмосферного
воздуха"  прошу  Вас  выдать  разрешение  на  выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух для __________________________________________
___________________________________________________________________________
   (для юридического лица: полное и (в случае, если имеется) сокращенное
 наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
  форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи о
   создании юридического лица, дата регистрации, серия, номер документа,
    подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
                  государственный реестр юридических лиц;
    для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя, почтовый адрес, основной
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя, дата регистрации, серия, номер документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в
      единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
_____________________________________, находящегося _______________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
___________________________________________________________________________
    (фактический адрес (адресные ориентиры) места нахождения отдельной
                       производственной территории)
___________________________________________________________________________
Приложение:
(подробная опись представленных материалов)
Должность                               _______________________ И.О.Фамилия
(для юридических лиц)                         (подпись)