Приложение к Приказу от 03.04.2009 г № 161 Административный регламент
Образец
Фирменный бланк заявителя (при наличии)
|
от ____________ N _________
| Руководителю
службы природопользования
и охраны окружающей среды
Астраханской области
_________________________
И.О.Фамилия
|
| | |
Заявление
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный
воздух
Наименование Заявителя лица <*> ___________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя и его
паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории <*> _______
___________________________________________________________________________
Юридический адрес <*> _____________________________________________________
Почтовый адрес <*> ________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) <*> ______________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> _______________________
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
Направляем на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выброс
вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:
1. ____________________________________________________________________
(опись представляемых материалов)
2. ____________________________________________________________________
Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых)
площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым
испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух).
_________________________ ________________________ ________________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П. ___________________
--------------------------------