Приложение к Постановлению от 22.05.2009 г № 43

                                                                      ФОРМА
                                        Начальнику   управления    (отдела)
                                        министерства социального развития и
                                        труда   Астраханской   области   по
                                        ____________________________ району
                                        от ________________________________
                                                      (Ф.И.О)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               о назначении ежемесячного пособия на ребенка
    Я, ___________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая по адресу _____________________________________________________
              (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Тел._______________________
___________________________________________________________________________
        Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка
представляются документы:

N п.п.	Наименование документов	Кол-во экземпляров
1	Свидетельство о рождении ребенка - копия
2	Справка о составе семьи
3	Копии трудовых книжек и паспортов родителей
4	Документы, подтверждающие сведения о доходах каждого члена семьи за последние 3 месяца перед обращением (справки обо всех видах заработной платы, пенсии, стипендии, пособиях и др.)
5	Справка об учебе в общеобразовательном учреждении ребенка (детей) старше шестнадцати лет
6	Справка органа социальной защиты населения по месту жительства (регистрации) другого родителя о неполучении им ежемесячного пособия на ребенка
7	Справка из органов ЗАГС об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце ребенка для назначения ежемесячного пособия на ребенка одинокой матери в повышенном размере
8	Справка среднего или высшего профессионального учебного заведения об обучении родителей на очном отделении и свидетельство о расторжении брака в случае развода для назначения ежемесячного пособия на ребенка в студенческих семьях в повышенном размере
9	Выписка из решения органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства) и справку из органов опеки и попечительства о неполучении денежного содержания на ребенка для назначения ежемесячного пособия на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)

    Заявляю, что за период с "____"__________  ____г. по "___" _________ г.
____общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства
1
2
3

(в составе семьи указывается и сам заявитель)
составила:

N п.п.	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода с указанием работодателя юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4	Иные полученные доходы, всего:
	В том числе:
	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
	Полученные алименты
	Прочие полученные доходы

    Итого: __________________ рублей _______________ копеек _______________
    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ____________________ рублей, удерживаемые по ________________________
___________________________________________________________________________
    (основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого
                          производится удержание)
    Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Об  изменении дохода,
влияющего  на  право  получения  ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не
позднее чем в 3-месячный срок.
    Обязуюсь  своевременно  извещать  орган  социальной  защиты населения о
наступлении   обстоятельств,   влекущих   изменение   размера  пособия  или
прекращение его выплаты.
    Прошу  перечислять  причитающееся  мне  ежемесячное  пособие на ребенка
(детей) ___________________________________________________________________
  (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или
                        номер почтового отделения)
"____" ____________ 200 __ г.                  ____________________________
                                                   (подпись заявителя)
             Расчет среднедушевого дохода семьи, дающего право
               на получение ежемесячного пособия на ребенка
       (заполняется специалистом органа социальной защиты населения,
        осуществляющим назначение и выплату государственных пособий
                         гражданам, имеющим детей)
    Среднедушевой доход семьи гр. _________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
за период "_____" ____________ г. по "_______" ______________ года
составил ____________________ рублей ___________________ копеек ___________
                             (сумма прописью)
в месяц на человека, т.е. _____________________________________ % процентов
размера прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленного в
Астраханской области.
    Прожиточный минимум на душу населения на __________ месяц ________ года
составляет ______________________________ рублей __________________ копеек.
"______" ______________ ____ г.                   _________________________
                                                    (подпись специалиста)