Приложение к Приказу от 03.06.2009 г № 49
СЛУЖБА СТРОИТЕЛЬНОГО И ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
__________________________________________________________________
414000, г. Астрахань, ул. Советской милиции, 1А,
тел./факс (8512) 22-80-66/30-61-59
__________________________ "____" __________20___г.
(место составления акта) дата составления акта
_______________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
юридического лица
N _________
"___"_____________20___г. по адресу: __________________________________
(место проведения проверки)
На основании:__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя службы, издавшего распоряжение о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, юридический адрес (место
нахождения)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется
при проведении выездной проверки) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой
проверки субъекта малого или среднего
предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку:_________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения обязательных требований, установленных
нормативными правовыми актами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены факты невыполнения предписаний службы (с указанием
реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено _____________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых службой,
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
______________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица)
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых службой,
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
______________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица)
Прилагаемые документы: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица)
"___"___________20___г. __________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
(подписьуполномоченного
должностного лица (лиц),
проводивших проверку)