Приложение к Постановлению от 02.09.2009 г № 57

                                                            ФОРМА
                                          В управление (отдел) министерства
                                          социального   развития   и  труда
                                           Астраханской      области     по
                                          __________________________ району
                                          от _____________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                          почтовый адрес: ________________.
                                                  домашний, сотовый телефон
                                          _________________________________

                                 Заявление
               о назначении ежемесячной денежной компенсации
    Прошу назначить мне  ежемесячную денежную  компенсацию в соответствии с
Законом Астраханской области от 27.12.2004 N 68/2004-ОЗ,  т.к.  я  являюсь
___________________________________________________________________________
              (указать, к какой категории относится заявитель)
    Прошу денежную   компенсацию   перечислять  через  почтовое  отделение,
кредитную организацию (нужное подчеркнуть).
Реквизиты кредитной организации: N филиала ________________________________
N лицевого счета __________________________________________________________
Приложение:
Дата                                          Подпись ______________
Заявление и приложенные документы принял: _________________________________
Рег. номер заявления, дата, подпись должностного лица.