Приложение к Постановлению от 23.12.2009 г № 661-П Правила
Порядок представления и приема информации от страховых медицинских организаций
1.Страховщики формируют электронные списки застрахованных жителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состоянию на 1-е число каждого месяца и направляют их в Астраханский областной территориальный фонд ОМС в соответствии с заключенным договором. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностью сведений о застрахованных по ОМС, представляемых страховщиками с использованием информации, полученной от управления Федеральной налоговой службы по Астраханской области, службы записи актов гражданского состояния Астраханской области, агентства по занятости населения Астраханской области, отделения Пенсионного фонда Российской Федерации (государственного учреждения) по Астраханской области, военного комиссариата Астраханской области и управления внутренних дел по Астраханской области. При представлении недостоверной информации о застрахованных страховщик несет ответственность, предусмотренную договором Фонда со страховщиком.
2.Контроль представленной страховщиком информации о застрахованных включает следующие этапы:
2.1.В первый - второй рабочие дни отчетного месяца отделом информационной безопасности Фонда проводится прием информации на электронном носителе от страховых медицинских организаций (СМО) о застрахованном контингенте с оформлением протокола передачи базы данных (приложение 1 к порядку).
2.2.Со 2 по 5 число текущего месяца принятая информация от СМО консолидируется с последующей обработкой на выявление ошибочных записей с указанием причины. На этом этапе также проводится выявление записей по умершим, уволенным лицам, призванным в Вооруженные Силы Российской Федерации, а также формируется список двойных договоров.
2.3.До 12-го числа каждого месяца осуществляется преобразование пофамильной базы в общий реестр организаций с указанием численности работающих по СМО, с учетом сведений об умерших и уволенных. Осуществляется передача выявленных ошибок в файлах на электронном носителе в СМО (по электронной почте или непосредственно представителю компании). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передается страховщику в электронном виде.
2.4.До 15-го числа каждого месяца проводится проверка дважды застрахованных по регистрационным номерам юридических и физических лиц.
Выявленные спорные случаи представляются для проведения юридической экспертизы.
2.5.До 20-го числа каждого месяца уточняются сведения по ликвидированным и имеющим неправильные регистрационные номера организациям, представляется информация по экспертизе спорных (двойных) случаев застрахованности работников организаций.
2.6.Не позднее 23-го числа каждого месяца производится формирование отчетных документов и представление их для расчета финансирования СМО, не позднее 25-го числа - составление и направление акта приемки базы данных застрахованных в СМО (приложение 2 к Порядку) для полписания.
До 10-го числа следующего месяца СМО должна вернуть подписанный акт либо представить в письменном виде разногласия по подписанию. Разрешение спорных ситуаций производится в определяемый заинтересованными сторонами день, но не позднее 15-го числа следующего месяца.
3.Количество застрахованных, подтвержденное результатами проверки базы данных, используется для определения финансирования страховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами с учетом корректировки финансирования в соответствии с изданными нормативными актами Астраханской области на очередной финансовый год до 25-го числа текущего месяца.
4.Ежемесячно, в срок до 15 числа каждого месяца, страховые медицинские организации представляют в Фонд информацию об оказанной медицинской помощи для ее оплаты в текущем месяце с указанием кодов медико-экономического контроля (приложение N 5 к Правилам, таблица 2) и подтверждением в виде свода на бумажном носителе за подписью руководителя и с печатью организации по ЛПУ и видам медицинской помощи.
(п. 4 введен Постановлением Правительства Астраханской области от 07.07.2010 N 291-П)
5.Еженедельно, в первый рабочий день недели, страховые медицинские организации передают обновление информации о полисах, досрочно прекративших свое действие, в Фонд (приложение N 5 к Правилам, таблица 4). Фонд обеспечивает еженедельное получение от СМО обновлений реестров недействующих полисов, их верификацию по формальным признакам, консолидацию и размещение на корпоративном информационном сервере Фонда для ЛПУ.
(п. 5 введен Постановлением Правительства Астраханской области от 07.07.2010 N 291-П)