Приложение к Постановлению от 23.12.2009 г № 661-П Правила
Типовой договор астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией
гор. ______________ "___" ______________ г.
Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского
страхования в лице ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения о Фонде, именуемый в
дальнейшем "Фонд", и ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии _________________ от ___________________,
выданной _________________________________________________________________,
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава организации, именуемая в дальнейшем
"Страховщик", именуемые в дальнейшем "Стороны", в соответствии с Правилами
обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области,
утвержденными постановлением Правительства Астраханской области (далее -
Правила), заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и
обязанности Сторон
1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком
обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского
страхования граждан.
1.2. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные
финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями
настоящего договора.
1.3. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров
обязательного медицинского страхования граждан в рамках Программы ОМС,
сведений о численности застрахованных лиц, внесенных в базу данных,
перечислять Страховщику ежемесячно, до 10 числа следующего месяца, денежные
средства в соответствии с утвержденным подушевым нормативом с учетом
утвержденных половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг
населением Астраханской области.
При отсутствии возможности перечисления денежных средств в указанный
срок по причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда по
финансированию Страховщика за данный период выполняется по мере поступления
денежных средств в Фонд.
1.4. Финансовые средства на застрахованных лиц перечисляются Фондом
Страховщику при подтверждении страхователем уплаты страховых взносов в
Фонд в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, а
также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан за предыдущий месяц.
1.5. Авансовый платеж на текущий месяц перечисляется Страховщику до 20
числа текущего месяца в размере до 50 процентов стоимости медицинских
услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
При отсутствии возможности перечисления аванса в указанный срок по
причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда по перечислению
авансового платежа Страховщику за текущий период выполняется по мере
поступления денежных средств в Фонд.
При наличии финансовых возможностей авансовый платеж на текущий месяц
может перечисляться СМО в месяце, предшествующем текущему.
1.6. Фонд ежемесячно пересматривает подушевые нормативы финансирования
обязательного медицинского страхования и доводит их до сведения
Страховщика.
1.7. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в
рамках Программы ОМС Фонд рассматривает вопрос о возможности предоставления
ему дотации в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования
потребности в дополнительных средствах.
1.8. При установлении Фондом объективных причин недостатка финансовых
средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным
(неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная
заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику недостающие средства в
размере 100 процентов.
1.9. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (и
дополнения или изменения к ним), входящие в Программу ОМС, или коэффициенты
индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.
1.10. Фонд предоставляет Страховщику сведения и информацию, связанную с
обеспечением обязательного медицинского страхования на соответствующей
территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще
одного раза в квартал.
1.11. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры
нормированного страхового запаса и его использования).
1.12. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного
медицинского страхования граждан в Астраханской области и других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
1.13. Страховщик с учетом согласованных с Фондом видов и объемов
медицинской помощи по каждому лечебно-профилактическому учреждению и
утвержденных объемов финансирования оплачивает по согласованным в
установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные
Программой ОМС.
1.14. Страховщик совместно с Фондом осуществляет контроль объемов и
качества медицинских услуг, предоставленных застрахованным в соответствии
со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке
перечнем лекарственных средств в медицинских учреждениях, заключивших со
Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе
по инициативе Фонда. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но
не реже одного раза в год.
1.15. Страховщик оказывает содействие по восстановлению ЛПУ средств
ОМС, использованных не по целевому назначению, выразившемуся в направлении
ЛПУ средств ОМС на оплату расходов, не включенных в тариф на медицинские
услуги в системе ОМС Астраханской области, путем удержания в порядке,
установленном совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской
области и Фонда.
Страховщик ежемесячно, до полного удержания средств ОМС с ЛПУ,
информирует Фонд о сумме удержанных средств ОМС.
1.16. Страховщик из финансовых средств, полученных на проведение ОМС по
установленным правлением Фонда нормативам, формирует следующие резервы:
- резерв оплаты медицинских услуг в размере _____ процентов;
- запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере ______
процентов от финансовых средств, полученных от Фонда, но не более
одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС
в размере _____ процентов от финансовых средств, полученных от Фонда, но не
более двухнедельного запаса;
- средства на ведение дела в размере ______ процентов от финансовых
средств, полученных от Фонда.
Кроме того, источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг в
соответствии с Приказом ФФОМС от 31.08.2007 N 181 являются:
- средства страховых платежей, полученные СМО из Фонда по договору, за
исключением средств, направленных на формирование запасного резерва,
резерва финансирования предупредительных мероприятий и резерва на ведение
дела по ОМС;
- 70 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты
и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно
свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку
средств на счете ОМС;
- 100 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по
результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинское
помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
- 90 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по
результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской
помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
- 10 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по
результатам экспертизы качества медицинской помощи, реестров медицинской
помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
- суммы, полученные от применения иных санкций по результатам контроля
объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- 80 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или
физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;
- 100 процентов средств дотаций ФФОМС, направленных в Фонд на
выравнивание финансовых условий деятельности по финансированию
территориальной программы ОМС, за исключением средств, направленных на
формирование средств на ведение дела СМО;
- 100 процентов суммы превышения фактической величины запасного резерва
и резерва финансирования предупредительных мероприятий над установленным
нормативом;
- 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи по
возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных, по обязательному
страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;
- 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на
производстве;
- 100 процентов средств, предоставляемых СМО для оплаты медицинской
помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного
страхового запаса Фонда в установленном порядке в случае недостатка средств
для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
Под временно свободными денежными средствами по данному договору
понимаются денежные средства, направленные Фондом Страховщику на
финансирование Программы ОМС и образовавшиеся у Страховщика после
исполнения им всех финансовых обязательств перед Фондом, а также перед
медицинскими учреждениями, с которыми у Страховщика имеются договорные
отношения, и оставшиеся в резервах Страховщика (временно свободные средства
резерва оплаты медицинских услуг, временно свободные средства запасного
резерва).
Средства, полученные Страховщиком от размещения в банковские депозиты
и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно
свободных средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва,
включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС, подлежат
учету и распределяются следующим образом:
- 70 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг;
- 10 процентов - в резерв финансирования предупредительных мероприятий;
- 20 процентов - в средства на ведение дела.
Средства ОМС, полученные Страховщиком по результатам экспертизы
качества медицинской помощи, реестров медицинской помощи, оказанной
медицинскими учреждениями, подлежат учету и распределяются следующим
образом:
- 10 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг;
- 70 процентов - в резерв финансирования предупредительных мероприятий;
- 20 процентов - в средства на ведение дела.
Средства ОМС, полученные Страховщиком по результатам
медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи,
оказанной медицинскими учреждениями, подлежат учету и распределяются
следующим образом:
- 90 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг;
- 5 процентов - в резерв финансирования предупредительных мероприятий;
- 5 процентов - в средства на ведение дела.
Средства, взысканные Страховщиком с юридических или физических лиц,
ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных, подлежат учету и
распределяются следующим образом:
- 80 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20 процентов - в средства на ведение дела.
Суммы, полученные Страховщиком от применения иных санкций по
результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при
осуществлении ОМС в размере 100 процентов, направляются в резерв оплаты
медицинских услуг.
Средства, взысканные Страховщиком на оплату медицинской помощи по
возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных, по обязательному
страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств,
подлежат учету и распределяются в размере 100 процентов в резерв оплаты
медицинских услуг.
Средства, взысканные Страховщиком на оплату медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на
производстве, подлежат учету и распределяются в размере 100 процентов в
резерв оплаты медицинских услуг.
Средства, предоставляемые Страховщику для оплаты медицинской помощи в
рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового
запаса финансовых средств Фонда в установленном порядке в случае недостатка
средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы
ОМС, в размере 100 процентов направляются в резерв оплаты медицинских
услуг.
Средства, удержанные Страховщиком с учреждений здравоохранения по
уведомлению Фонда об удержании с ЛПУ средств ОМС, подлежащих возврату в
систему ОМС, в размере 100 процентов направляются в резерв оплаты
медицинских услуг.
1.17. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлять проверку
и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного
договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи и
процедур взыскания с виновных лиц средств на оплату медицинской помощи,
оказанной в рамках ОМС, по возмещению вреда, причиненного здоровью
застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности
владельцев транспортных средств, застрахованным лицам, пострадавшим от
несчастных случаев на производстве, с юридических или физических лиц,
ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных. Плановые
проверки проводятся не реже одного раза в год.
1.18. Информация о количестве и персонифицированном составе
застрахованных, о застрахованных лицах по каждому страхователю (для
работающего населения), по каждому району города Астрахани и Астраханской
области (для неработающего населения) на магнитных носителях, справка о
половозрастном составе застрахованного контингента в прошитом и
пронумерованном виде, скрепленная печатью Страховщика, представляются
Страховщиком в Фонд до 2 числа каждого месяца в порядке, определенном в
приложении N 3 к Правилам, и в соответствии со структурой файла, указанной
в таблице 1 приложения N 5 к Правилам.
Финансирование Страховщика Фондом осуществляется:
- на основании действующего договора о финансировании, заключенного
между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией;
- после обработки Фондом (в соответствии с пунктом 1.20 настоящего
договора) представленных Страховщиком до 2 числа каждого месяца списков
застрахованных лиц по каждому предприятию (для работающего населения), по
каждому району г. Астрахани и Астраханской области (для неработающего
населения) на магнитных или бумажных носителях в порядке, определенном в
приложении N 3 к Правилам и в соответствии со структурой файла, указанной в
приложении N 5 к Правилам.
1.19. Фонд на основании информации, представляемой службой записи актов
гражданского состояния Астраханской области (об умерших, новорожденных),
агентством по занятости населения Астраханской области (о безработных),
управлением внутренних дел по Астраханской области (о выбывших и прибывших
на территорию Астраханской области), отделением Пенсионного фонда
Российской Федерации (государственным учреждением) по Астраханской области
(об инвалидах и неработающих пенсионерах), военным комиссариатом
Астраханской области (о призванных в армию срочно и по контракту), проводит
анализ списка застрахованных с целью выявления несоответствий, исключает из
числа застрахованных лиц, страховые медицинские полисы которых по разным
причинам (смерть, увольнение и т.д.) прекратили свое действие.
Финансирование лиц, обоснованно исключенных из числа застрахованных, не
производится.
1.20. Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств ОМС по утвержденным ФФОМС отчетным
формам и в установленные им сроки.
1.21. Страховщик сообщает Фонду о досрочно прекращенных договорах
обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие
которых прекращено.
1.22. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи, о нерациональном использовании средств ОМС
медицинскими учреждениями (организациями) в рамках обязательного
медицинского страхования и принимать меры по их устранению.
1.23. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску
(стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в
течение срока действия договора) не определяется.
1.24. Окончательный расчет по закончившему свое действие договору
производится не позднее 30 (тридцати) дней после его окончания.
1.25. В случае досрочного расторжения договоров Фонда со Страховщиком
последний в течение 10 дней, но не ранее внеплановой документальной
проверки Фондом деятельности СМО, возвращает Фонду средства,
предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства
сформированных резервов (оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся
после выполнения СМО в полном объеме обязательств перед
лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление
медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резервов
финансирования предупредительных мероприятий). До возврата вышеуказанных
средств Фонд осуществляет внеплановую документальную проверку деятельности
СМО.
2. Ответственность Сторон
2.1. За каждый день необоснованной просрочки предоставления Страховщику
финансовых средств в соответствии с пунктами 1.3 и 1.7 настоящего договора
Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0.05 процента
от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты
требуемой суммы и средств.
2.2. За несвоевременное представление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 1.8,
1.11, 1.12, 1.13), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в
размере 2 МРОТ за каждый день просрочки по каждому документу.
2.3. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требований Правил
обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области,
порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования
страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф
в размере 100 МРОТ.
2.4. При установлении Фондом необоснованности получения дотации или ее
использования не по назначению Страховщик в течение 10 банковских дней с
момента его уведомления Фондом об установленном нарушении возвращает Фонду
средства в размере 100 процентов суммы, полученной или использованной им
необоснованно, и в тот же срок уплачивает Фонду штрафные санкции в размере
10 процентов от указанной суммы.
2.5. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100 процентов объема
перерасходованных средств за превышение расходов на ведение дела по
обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 1.17
настоящего Договора, кроме превышения за счет собственных средств.
2.6. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной
пунктами 1.19 и 1.21 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню
в размере 2 МРОТ за каждый день просрочки представления соответствующей
информации (документа).
2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные средства и полученные суммы из собственных средств.
2.8. В случае представления недостоверной информации повторно после
извещения Фондом Страховщика об имеющихся нарушениях Страховщик уплачивает
Фонду штраф в размере 50 МРОТ текущего месяца за каждого страхователя.
3. Срок действия договора и
порядок его прекращения
3 1 Срок действия настоящего договора с __________ по ___________.
3.2. Действие настоящего договора прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из Сторон;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
3.3. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора;
- в случае отзыва лицензии.
3.4. При досрочном прекращении договора Сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную Сторону за месяц до
предполагаемого срока в письменном виде.
В случае отзыва лицензии у Страховщика действие договора прекращается
с момента вступления в силу акта органа, уполномоченного принимать решения
об отзыве лицензии.
4. Прочие условия
4.1. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования
Страховщиком средств ОМС Фонд вправе по своей инициативе в одностороннем
порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший
лицензию страховой медицинской организации на обязательное медицинское
страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров.
Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору
рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.
5. Юридические адреса Сторон
Страховщик: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фонд: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховщик: Фонд:
М.П. ___________________ М.П. ___________________
"__" __________ 20___ г. "__" __________ 20___ г.