Приложение к Постановлению от 23.12.2009 г № 661-П Правила
АКТ
приемки базы данных застрахованных
в СМО, представленной в Фонд
"___" __________ 20__ г.
Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского
страхования (Фонд) в лице исполнительного директора (Ф.И.О.)
_______________________, действующего на основании Положения о Фонде,
утвержденного Постановлением Администрации Астраханской области от
29.11.2004 N 18/203, и представитель страховщика (Ф.И.О.)
________________________, действующий на основании доверенности N _____ от
________________ 20___ г., составили настоящий акт о нижеследующем:
Согласно договору Фонда и СМО от _____ N "__" _________ 20 произведена
выверка сведений о застрахованных на "___" ___________20___ г.
1. Работающее население. При проверке представленной базы на магнитном
носителе установлено, что общее количество внесенных в базу застрахованных
(пофамильно) составляет _____ человек.
В представленном реестре по организациям количество застрахованных
составляет ____________ человек.
Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению записей в базе
данных, предусмотренным договором о финансировании, _____ чел. (возраст
менее 15 лет - _______ чел.; повторные - _______; нет N полиса - _______
чел.; другие некорректные данные - _____ чел.).
К дальнейшему рассмотрению в соответствии с договором о финансировании
ОМС принято ______ записей из пофамильной базы.
Проверкой сформированного из числа принятых записей реестра предприятий
установлено, что общая численность застрахованных на предприятиях, которые
на момент приемки данных застрахованы двумя компаниями, составляет
______ человек.
Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованных лиц
после проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному
медицинскому страхованию ______ человек.
2. Неработающее население. Общая численность представленного
списочного состава застрахованного населения из числа неработающих
(пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет ____ человек.
После проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному
медицинскому страхованию _____________ человек неработающего населения
(перечислить территории).
Исполнительный директор Фонда ______________________________
Директор страховой медицинской организации ____________________________
Проверку базы данных застрахованных в Фонде осуществили:
Начальник отдела информационного обеспечения Фонда ____________________
Начальник отдела организации ОМС Фонда ________________________________
Начальник управления
организационно-правового
и кадрового обеспечения Фонда _________________________________________
Один экземпляр акта получил:
___________________________________
(подпись представителя страховщика)