Приложение к Постановлению от 28.12.2009 г № 82
Начальнику территориального органа
министерства социального развития и труда АО
___________________________________________,
от _________________________________________
______________ дата рождения ______________,
проживающего (ей) по адресу: _______________
___________________________________________,
паспорт серия ______ номер _________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
контактный телефон _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении услуги
по выплате социального пособия на погребение
Прошу выплатить социальное пособие на погребение ______________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, за исключением случаев рождения мертвого ребенка
по истечении 196 дней беременности)
В случае принятия решения об отказе в предоставлении услуги
уведомление об отказе прошу _______________________________________________
(выдать лично/направить по почте)
_____________________ _____________________
(дата) (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
Согласие на обработку персональных данных.
Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, территориальным
органом министерства социального развития и труда Астраханской области с
целью предоставления услуги.
Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует
бессрочно/до _____________________________________.
(подчеркнуть или указать дату)
В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное
заявление в территориальный орган министерства социального развития и труда
Астраханской области с указанием даты прекращения действия согласия.
Я уведомлен, что отзыв согласия повлечет невозможность предоставления
услуги.
_____________________ _____________________
(дата) (подпись)
Расписка
Заявление и документы гр. _____________________________________ принял:| Дата представления документов, регистрационный номер заявления | Перечень документов, полученных от заявителя | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
| 1. 2. 3. 4. |
Рег. номер заявления, дата, подпись должностного лица.