Приложение к Приказу от 29.12.2009 г №№ 754ПР, 199 Положение

Наименование страховой медицинской организации:_________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения:______________________
АКТ N _________
Медико-экономического контроля файлов-реестров к счетам, представленным
к оплате за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам

	Счет N	Дата счета	Сумма
Принято	-	-	-
Принято	-	-	-
Не принято
	-	-	-

В  случае  наличия  отбракованных  записей  база  данных  с  дефектными
записями  прилагается  в  электронном и бумажном формате с указанием причин
отказа.
Представитель _____________________________________________________________
ЛПУ:              должность              подпись                 ФИО
Представитель _____________________________________________________________
СМО:              должность              подпись                  ФИО
"____" _____________ 200 __ г.

ТАБЛИЦА 1. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО
КОНТРОЛЯ РЕЕСТРОВ К СЧЕТАМ (ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ)

N	NN	Количество записей	Сумма
Счета	Реестров	Принято для проведения МЭК	Принято	Не принято	По принятым для МЭК	Принято к оплате	Не принято к оплате




ИТОГО

ТАБЛИЦА 2. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ФАЙЛОВ-РЕЕСТРОВ В РАЗРЕЗЕ КОДОВ ОШИБОК

N счета	NN реестров	N Код ошибки	Количество записей	Сумма
			Не принято	Не принято к оплате




ИТОГО