Приложение к Приказу от 29.12.2009 г №№ 754ПР, 199 Положение
РЕЕСТР N ___________
к счету от " __ "_____ 200 __ г. N _____ по оплате стационарной медицинской
помощи, оказанной в _______________________________________________________
наименование ЛПУ и подразделения
гражданам, застрахованным _________________________________________________
наименование страховщика
за период с " __ " __________ 200 __ г. по " ___ " ___________ 200 _ г.
Имя файла: _________.DBF. Размер: ________ байт. Число записей:_________
| N
п/п |
Код
медицинской
услуги |
Наименование
медицинской
услуги |
Кол-во
случаев
госпитализации |
Уровень
оказания
медицинской
помощи |
Тариф
(руб.) |
Коэффициент
индексации
тарифа |
Количество
койкодней
(принятое
для
расчета) |
Количество
койкодней
(фактическое) |
Стоимость
(руб.) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО по ___________ району ___________________________
ИТОГО по ___________ району ___________________________
код района
ВСЕГО _____________________________________________________________________
ВСЕГО с учетом индексации _________________________________________________
сумма прописью
Главный врач ЛПУ подпись
Место
печати Главный бухгалтер ЛПУ подпись