Приложение к Приказу от 29.12.2009 г №№ 754ПР, 199 Положение
Наименование страховой медицинской организации: ___________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения: ________________________
АКТ N _______
приема-передачи счетов за медицинские услуги,
оказанные застрахованным по обязательному медицинскому страхованию
для проведения медико-экономического контроля (МЭК)
Представлено
| N
п/п |
Счет |
Файл |
|
Номер
счета |
Период оказания
медицинских услуг |
Дата
счета |
Сумма по
счету |
Количество записей
в файлах к счету |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Общая сумма представленных счетов |
Принято для проведения медико-экономического контроля
| N
п/п |
Счет |
Файл |
|
Номер
счета |
Период оказания
медицинских услуг |
Дата
счета |
Сумма по
счету |
Количество записей
в файлах к счету |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Общая сумма принятых счетов |
Не принято для проведения медико-экономического контроля
| N
п/п |
Счет |
Причина отказа
(с расшифровкой) |
|
Номер
счета |
Период оказания
медицинских услуг |
Дата
счета |
Сумма по
счету |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Общая сумма непринятых счетов |
ЛПУ
Сдал: --------------------------------------
должность подпись
СМО:
Принял: --------------------------------------
должность подпись
Дата составления акта: