Приложение к Приказу от 29.12.2009 г №№ 754ПР, 199 Положение
Ведомость отказов по результатам медико экономического контроля (дефектная ведомость)
к Акту N ______ медико-экономического контроля медицинских услуг, оказанных
в _________________________________________________________________________
наименование ЛПУ
за период с " ___ " ____________ 200 __ г. по " __ " __________ 200 __ г.
| N |
N_PP |
Реестр |
Серия
полиса |
Номер
полиса |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Служебное поле
для ЛПУ
(FORLPU) |
Сумма,
отклоненная от
оплаты |
Код
ошибки |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая сумма, отклоненная от оплаты
___________________________________________________________________________
Представитель
СМО _____________ ____________________ __________
должность Ф.И.О. подпись