Приложение к Приказу от 29.12.2009 г №№ 754ПР, 199 Положение
Реестр N
счета от N по оплате стационарозамещающей медицинской помощи,
оказанной
код 01917
в _____________________________________________________ ОКПО 321
гражданам, застрахованным
на территории: ____________________ код территории
за период с по| Ф.И.О. пациента Ф.И.О. одного из родителей | Серия и номер полиса | Наименование СМО (филиала ТФОМС) | Серия и номер паспорта | Дата рождения | Пол | Домашний адрес, место работы | Дата начала лечения | Дата окончания лечения | Количество пациентодней | Наименование мед. услуги/Код мед. услуги | Код МКБ /Диагноз | Исход лечения | Код вида м/помощи | Порядок расчета | Сумма к оплате |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Всего
Сумма прописью
Главный врач
М.П Главный бухгалтер
--------------------------------
<*> - Порядок расчета отображает расчет, проведенный по формуле Т x Д x
К1 x К2, где Т - тариф, принятый для расчета, Д - количество дней
расчетных, К1 - коэффициент индексации по экстренным показаниям, К2 -
коэффициент индексации за работу в пустынных и безводных местностях в
случае неприменяемости коэффициентов, в формуле заменяется на 1
Например - 468.8 x 17.3 x 1 x 1.09