Приложение к Приказу от 29.12.2009 г №№ 754ПР, 199 Положение
РЕЕСТР N ___________
счета от "__" _____ 200__ г. N ____ по оплате стоматологической медицинской
помощи, оказанной в ______________________________________
код ОКПО 01917321
гражданам застрахованным на территории: ___________________________________
код территории
за период с "__" __________ 200__ г. по "___" ___________ 200_ г.
| Ф.И.О.
пациента
Ф.И.О.
одного из
родителей |
Серия
и
номер
полиса |
Наименование
СМО
(филиала
ТФОМС) |
Серия и
номер
паспорта |
Дата
рождения |
Пол |
Домашний
адрес,
место
работы |
Дата
посещения |
УЕТ/
Количество
посещений |
Наименование
мед.услуг
и Код мед
услуги |
Код
МКБ
/Диагноз |
Исход
лечения |
Код
вида
м/
помощи |
Тариф
Сумма
к
оплате |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
15 |
Всего
Сумма прописью
Главный врач
М.П Главный бухгалтер
--------------------------------
15 <*> - Порядок расчета отображает расчет проведенный по формуле Т x
К2 (УЕТ x Т x К2 - для стоматологической помощи), где Т - тариф принятый
для расчета,
К2 - коэффициент индексации за работу в пустынных и безводных
местностях в случае не применяемости коэффициента в формуле заменяется на 1
Например - 85.3 x 1.09