Приложение к Постановлению от 10.03.2010 г № 13

                                                          ФОРМА

                                    Акт
           обследования материально-бытового положения заявителя
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Домашний адрес, телефон ________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
4. Паспортные данные ______________________________________________________
5. Категория семьи ________________________________________________________
6. Признаки учета _________________________________________________________
7. Образование ____________________________________________________________
8. Место работы, должность ________________________________________________
9. По какой причине не работает ___________________________________________
10. Стаж работы ____________________________________________________
11. Вид и сумма дохода ____________________________________________________
12. Дополнительные доходы и собственность _________________________________
(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции,
автомобиль)
13. Группа инвалидности, дата переосвидетельствования _____________________
(наименование заболевания, шифр, причина)
14. Жилищно-коммунальные условия __________________________________________
15. Частный или государственный сектор ____________________________________
16. Общая, жилая площадь и количество комнат ______________________________
17. Состоит ли семья на учете по предоставлению жилплощади ________________
18. Когда и кем, в каком размере оказывалась помощь _______________________
19. Какие условия созданы для детей _______________________________________
(описать спальное место, уголок для занятий и игр)
20. Наличие у детей необходимых носильных вещей ___________________________
21. В чем нуждается семья _________________________________________________
22. Взаимоотношения между членами семьи ___________________________________
23. Отношение к детям _____________________________________________________
24. Состав семьи _________________________________________________ человек
Заключение по акту обследования ___________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
" _____ " ___________________ 200 __ год
С актом ознакомлен ________________________________________________________
                              (подпись обследуемого заявителя, дата)

Состав семьи

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Паспортные данные	Место работы (учебы, дошк. зав.)	Профессии (должность)	Стаж работы	Образование	Вид и сумма дохода	Заболевание

Среднедушевой доход семьи