Приложение к Постановлению от 10.03.2010 г № 13

                                      Министру социального развития и труда
                                      Астраханской области
                                      _____________________________________
                                     от гражданина ________________________
                                      _____________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                      почтовый адрес ______________________
                                      _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать мне (моему опекаемому (ребенку) _________________________)
путевку на помещение в ____________________________________________________
                                   (наименование учреждения)
    С  условиями  приема  и  снятия  с  социального  обслуживания, перечнем
предоставляемых    социальных    услуг,   порядком   оплаты   стационарного
обслуживания  и  социальных  услуг,  правилами  поведения  при обслуживании
ознакомлен (а) и согласен.
    Дата заполнения _______________           Подпись ___________________
                                                        Расшифровка подписи
                                              ___________________ (фамилия)
                                              _______________________ (имя)
                                              __________________ (отчество)