Приложение к Постановлению от 10.03.2010 г № 13

    Штамп лечебно-профилактического
    учреждения

                               ОБХОДНОЙ ЛИСТ
    для определения в стационарное учреждение социального обслуживания
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Терапевт __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фтизиатр __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматолог ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Невропатолог ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Окулист ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хирург ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отоларинголог _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Онколог ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинеколог _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Психиатр __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нарколог __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат рентгенографии (флюорографии) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общий анализ крови ________________________________________________________
Общий анализ мочи _________________________________________________________
Кровь на RW _______________________________________________________________
Исследование на наличие возбудителей кишечных инфекций
Исследование на наличие вируса иммунодефицита
Исследование на наличие вируса гепатита В и С
Исследование на наличие дифтерийной палочки
Сведения о прививках_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение     врачебной    комиссии    об    отсутствии    медицинских
противопоказаний  для  помещения  в  дом-интернат  и  наличии нуждаемости в
постоянном уходе и наблюдении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Председатель комиссии: _____________________ /               /
    Члены комиссии: _____________________ /                /
                    _____________________/                /
                    _____________________/               /
    М.П.