Приложение к Приказу от 18.03.2010 г № 123-ПР
Заявка на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской
помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами
участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими
сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров
участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных
врачей), за счет средств, поступивших из федерального бюджета
на ______________ месяц 201 __ года
_____________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Единица измерения: руб.| Наименование категории медицинских работников | Количество медицинских работников (не более чем по регистру) по состоянию на 1 число текущего месяца | Размер денежной выплаты | Потребность в средствах на осуществление денежных выплат с учетом районного коэффициента на заработную плату за работу в пустынных и безводных местностях | Объем средств на оплату отпусков и прочих выплат по гарантиям ТК | Страховые взносы | Потребность в средствах на выплаты на текущий месяц | Остаток средств субсидий, не израсходованных в текущем месяце | Сумма заявки | ||
| Остаток на дату подачи заявки (подтверждается банковской выпиской) | Средства на оплату отпусков и прочих выплат по ТК на период до поступления средств в текущем месяце | Остаток неиспользованных средств на выплаты за предыдущий месяц | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 = гр. 2 x гр. 3 | 5 | 6 | 7 = гр. 4 + гр. 5 + гр. 6 | 8 | 9 | 10 = гр. 8 - гр. 9 | 11 = гр. 7 - гр. 10 |
| Врачитерапевты участковые | 10000.00 | X | X | X | X | |||||
| Врачипедиатры участковые | 10000.00 | X | X | X | X | |||||
| Врачи общей практики (семейные врачи) | 10000.00 | X | X | X | X | |||||
| Всего врачей | X | X | X | X | X | |||||
| Медицинские сестры участковые врачейтерапевтов участковых | 5000.00 | X | X | X | X | |||||
| Медицинские сестры участковые врачейпедиатров участковых | 5000.00 | X | X | X | X | |||||
| Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) | 5000.00 | X | X | X | X | |||||
| Всего медицинских сестер | X | X | X | X | X | |||||
| ИТОГО | X |
Руководитель учреждения ________________________ (Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер _________________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.
Исполнитель ________________ (Ф.И.О., подпись)
Телефон _______________
-------------------------------
<*> Гр. 4 заполняется медицинскими организациями с учетом районного
коэффициента к заработной плате, установленного решением органов
государственной власти СССР или федеральных органов государственной власти
за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,
высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с особыми
климатическими условиями;
<**> Гр. 6 Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование,
обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством, обязательное медицинское страхование, а также
страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, начисленные на
денежные выплаты.