Приложение к Приказу от 31.03.2010 г № 158-ПР

                              ФОРМА СПРАВКИ,
                ВЫДАВАЕМАЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЕ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО,
                   ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ
Наименование учреждения              Код учреждения по ОКПО _______________
                                     Медицинская документация
                                     Утверждена    приказом    министерства
                                     здравоохранения  Астраханской  области
                                     от __________ 2010       N ___________
                                 СПРАВКА,
            подтверждающая наблюдение женщины по беременности
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
(указываются полностью)
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
Адрес (по прописке) _______________________________________________________
Диагноз: беременность _________________________ недель (превышает 180 дней)
Дата заполнения: _______________          Лечащий врач ____________________
                                          Заведующий ______________________
    М.П.