Приложение к Постановлению от 02.04.2010 г № 4-П Административный регламент
Заместителю председателя Правительства
Астраханской области - министру
промышленности, транспорта и природных
ресурсов Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение лицензии
на право пользования участком недр
для _______________________________________________________________________
цель работ, наименование и местоположение участка недр (месторождения),
___________________________________________________________________________
вид полезного ископаемого, срок пользования участком недр
1. ________________________________________________________________________
полное наименование заявителя
2. ________________________________________________________________________
дата регистрации, основной государственный регистрационный номер
3. ________________________________________________________________________
юридический адрес заявителя
в ________________________________________________________________________
наименование банка
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ | |
5. ________________________________________________________________________
должность, ФИО руководителя (полностью), телефон
6. ________________________________________________________________________
должность, ФИО лица, представляющего заявителя, телефон
___________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
источник финансирования работ,
___________________________________________________________________________
связанных с геологическим изучением и добычей полезных ископаемых
М.П. _________________________ ___________________________
подпись ФИО