N | Дата начала проверки | Дата окончания проверки | Наименование органа контроля, осуществляющего проверку | Правовые основания проведения проверки (N, дата и вид документа) | Цели, задачи и предмет проверки | Сведения о выявленных нарушениях и выданных предписаниях | N, дата и вид документа, составленного по результатам проверки | Ф.И.О., должность проверяющего (щих) | Подпись проверяющего (щих) |
1 | |||||||||
2 | |||||||||