Приложение к Постановлению от 25.08.2010 г № 904

                             ______________________________________________
                              (наименование органа местного самоуправления,
                             ______________________________________________
                               либо фамилия, имя, отчество соответствующего
                             ______________________________________________
                                  должностного лица, либо должность
                              _____________________________________________
                                   соответствующего должностного лица)
                           от _____________________________________________
                                наименование  организационно-правовой формы
                                        юридического лица
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                           Почтовый адрес (контактный телефон при наличии):
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить  земельный  участок    в  постоянное    (бессрочное)
пользование, расположенный  под  объектом  недвижимости,  принадлежащим  на
праве _____________________________________________________________________
по адресу: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Приложение:
    1.
    2.
    3.
    _______________ / _______________
        дата             подпись