Приложение к Приказу от 24.09.2010 г № 115

В государственную инспекцию гостехнадзора __________________________
    ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
    Представляя нижеследующие документы, прошу ____________________________
___________________________________________________________________________
    Приложения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________________
                 (число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий
личность __________________________________________________________________
              (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий
___________________________________________________________________________
               (республика, край, область, район, населенный
___________________________________________________________________________
                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)
    Телефон _____________________________
    СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ
Регистрационные знаки _____________________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель) __________________________________________
Год выпуска _______________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) ______________________________________________________
Двигатель N _______________________________________________________________
Коробка передач N _________________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Цвет ____________ Паспорт машины __________________________________________
                                       (серия, номер, дата выдачи)
" _ " ___________ 20 __ г.    ________________           _______________
                                   ф.и.о.                     подпись
                        ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
                Дата рождения ____________________________
                            (число, месяц, год)
Документ,  удостоверяющий
личность __________________________________________________________________
                      (серия, N, дата и место выдачи)
Доверенность ______________________________________________________________
                     (когда, кем выдана, номер реестра)
                            (оборотная сторона)
    Отметка  государственного  инженера-инспектора гостехнадзора о принятом
решении ___________________________________________________________________
    Выдано   свидетельство   о   регистрации  залога  трактора,  самоходной
дорожно-строительной и иной техники серия _________ N ____________
" __ " ____________ 20 __ г.         Подпись заявителя __________________