Приложение к Приказу от 24.09.2010 г № 114

(лицевая сторона заявления)
    В государственную инспекцию гостехнадзора _____________________________
                                                (наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
    Дата рождения _____________ место рождения ____________________________
                                                       (республика,
___________________________________________________________________________
         край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
    Проживающего(ей) ______________________________________________________
                             (адрес места жительства, пребывания)
    Паспорт  (или  иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) _______________________________________________________
серия(и) _______________________ номер(а) ________________________________,
выдан(ы) __________________________________________________________________
                               (когда, кем)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу     выдать,    заменить    удостоверение    тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
                                                (окончанием подготовки,
                                              срока действия удостоверения,
___________________________________________________________________________
               срока лишения, утратой, после самоподготовки)
    Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ____________
серия __________ номер __________ категории (квалификации) ________________
получал(а) ________________________________________________________________
                    (наименование органа и дата выдачи)
    К заявлению прилагаю __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    " __ " _____________ 20 __ г.            _____________________
                                                   (подпись)
    Указанные данные и документы проверил.
    От заявителя приняты __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (должность, подпись, фамилия государственного
                    инженера-инспектора гостехнадзора)
    " ___ " ______________ 20 __ г.
                                              (оборотная сторона заявления)
                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
___________________________________________________________________________
       (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
___________________________________________________________________________
      заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
___________________________________________________________________________
               (должность, подпись, фамилия государственного
                    инженера-инспектора гостехнадзора)
    " __ " __________ 20 __ г.
                             ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
             Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
    Серия _____________ номер __________________ категории ________________
                           Временное разрешение
    Серия _____________ номер __________________
    Указанные документы получил(а) " __ " __________ 20 __ г. _____________
                                                               (подпись)