Приложение к Постановлению от 01.11.2010 г № 1436 Административный регламент
Форма для юридических лиц - официальный Управление культуры и кинофикации бланк организации администрации МО "Ахтубинский район" _______________________________________ (для физических лиц - Ф.И.О. заявителя, _______________________________________ серия, номер паспорта, _______________________________________ кем и когда выдан, _______________________________________ место регистрации _______________________________________ контактный телефон) Заявление о предоставлении информации об объекте культурного наследия Прошу предоставить информацию <*> об объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры) ____________________________________________ (наименование объекта культурного наследия) расположенного по адресу: _________________________________________________ ┌─┐ └─┘ сведения о наименовании объекта; ┌─┐ └─┘ сведения о времени возникновения или дате создания объекта, дате основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) дате связанного с ним исторического события; ┌─┐ └─┘ сведения о местонахождении объекта; ┌─┐ └─┘ сведения о категории историко-культурного значения объекта; ┌─┐ └─┘ сведения о виде объекта; ┌─┐ └─┘ описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения его в реестр и подлежащих обязательному сохранению (далее - предмет охраны); ┌─┐ └─┘ описание границ территории объекта; ┌─┐ └─┘ сведения об органе государственной власти, принявшем решение о включении объекта культурного наследия в реестр; ┌─┐ └─┘ номер и дата принятия решения органа государственной власти о включении объекта культурного наследия в реестр; ┌─┐ └─┘ сведения о наличии зон охраны объекта культурного наследия. Информацию прошу выдать _______________________________________________ (указать способ передачи: лично заявителю, уполномоченному лицу или отправить по почте) _________________________ _______________ _______________________ (наименование должности (подпись) (расшифровка подписи) руководителя организации для юридических лиц) --------------------------------<*> нужное отметить