Приложение к Постановлению от 08.11.2010 г № 8712 Административный регламент

N ________                     Карточка                    N дела
                         личного приема граждан            200 г. _________
     Содержание заявления       │        Фамилия, имя и отчество
 ______________________________ │ ________________________________________
                                │
                                │        Адрес, телефон
 ______________________________ │ ________________________________________
 ______________________________ │ ________________________________________
 ______________________________ │ ________________________________________
 ______________________________ │
                                │
                                │
                                │        Место работы
                                │ ________________________________________
                                │
                                │
                                │        Фамилия ведущего прием
                                │ ________________________________________
                                │ ________________________________________
                                │
                                │
                                │        Результат рассмотрения
                                │ ________________________________________
                                │ ________________________________________
                                │ ________________________________________
                                │ ________________________________________
                                │ ________________________________________
                                │ ________________________________________
                                │
                                                         Подпись