Приложение к Постановлению от 17.11.2010 г № 495
Форма
Министерство образования и науки
Астраханской области
СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной
деятельности по заявленным к лицензированию образовательным
программам
______________________________________________________________
наименование соискателя лицензии
______________________________________________________________
наименование филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала)
Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными
зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями
| N
п/п |
Фактический
адрес
зданий,
строений,
сооружений,
помещений,
территорий |
Вид и назначение
зданий, строений,
сооружений,
помещений,
территорий
(учебные, учебновспомогательные,
подсобные,
административные и
др.) с указанием
площади (кв. м) |
Форма владения,
пользования
(собственность,
оперативное
управление,
аренда,
безвозмездное
пользование и
др.) |
Наименование
организации собственника
(арендодателя,
ссудодателя и
др.) |
Реквизиты и
сроки
действия
правоустанавливающих
документов |
Реквизиты
заключений,
выданных
органами,
осуществляющими
государственный
санитарноэпидемиологический надзор,
государственный
пожарный надзор |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего
(кв. м): |
|
X |
X |
X |
X |
Примечание.
Отдельно стоящие объекты физической культуры и спорта указываются в
разделе 2.
Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности объектами
и помещениями социально-бытового назначения
| N
п/п |
Объекты
и помещения |
Фактический
адрес объектов
и помещений |
Форма владения,
пользования
(собственность,
оперативное
управление, аренда,
безвозмездное
пользование и др.) |
Наименование
организации собственника
(арендодателя,
ссудодателя и
др.) |
Реквизиты и
сроки
действия
правоустанавливающих
документов |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. |
Помещения для работы
медицинских
работников |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
Помещения для питания
обучающихся,
воспитанников и
работников |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
Объекты хозяйственнобытового и санитарногигиенического
назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
Помещения для
круглосуточного
пребывания, для сна и
отдыха обучающихся,
воспитанников,
общежития |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
Объекты для
проведения
специальных
коррекционных занятий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. |
Объекты физической
культуры и спорта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7. |
Иное (указать) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание.
Указывается наличие объектов и помещений, необходимых для данного типа
и вида образовательного учреждения.
Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса
оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения
практических занятий по заявленным к лицензированию
образовательным программам
| N
п/п |
Уровень, ступень
образования, вид
образовательной программы
(основная/дополнительная),
подготовки, специальность,
профессия, наименование
предмета, дисциплины
(модуля) в соответствии с
учебным планом |
Наименование
оборудованных
учебных
кабинетов,
объектов для
проведения
практических
занятий с
перечнем
основного
оборудования |
Фактический
адрес
учебных
кабинетов и
объектов |
Форма владения,
пользования
(собственность,
оперативное
управление,
аренда,
безвозмездное
пользование и
др.) |
Реквизиты и
сроки
действия
правоустанавливающих
документов |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. |
"Уровень, ступень
образования, вид
образовательной программы,
направление подготовки,
профессия" |
|
|
|
|
|
Предметы, дисциплины
(модули): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
"Уровень, ступень
образования, вид
образовательной программы,
направление подготовки,
специальность, профессия" |
|
|
|
|
|
Предметы, дисциплины
(модули): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание.
Для общеобразовательной программы дошкольного образования,
образовательных программ дополнительного образования детей раздел 3 не
заполняется.
Дата заполнения " ___ " _____________ 20 __ г.
________________________________ ___________ ________________________
руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
М.П.