Приложение к Постановлению от 17.11.2010 г № 495

                                                                      Форма
                                               Министру образования и науки
                                                       Астраханской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    выдать    дубликат     документа,    подтверждающего   наличие
лицензии   на  осуществление   образовательной    деятельности,    выданной
" _____ " ________________ ______ г., регистрационный N __________________,
__________________________________________________________________________,
          полное наименование лицензиата в соответствии с уставом
зарегистрированному по адресу: ___________________________________________.
                                            адрес лицензиата
    Необходимость   выдачи   дубликата   лицензии  (приложения  к лицензии)
обусловлена утратой лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    описание изменений, приведших к утрате лицензии и (или) приложения к
лицензии
    (В  случае  хищения  или  иных  действий,  за которые законодательством
Российской  Федерации  установлена  уголовная  ответственность,  необходимо
указать  на  уведомление  территориального  органа  Министерства внутренних
дел Российской Федерации).
    Копия документа об уплате государственной пошлины прилагается.
    Фактический адрес и номер телефона (факса) лицензиата:
    _______________________________________________________________________
    Банковские реквизиты: _________________________________________________
    ИНН: __________________________________________________________________
    Дата заполнения: " ____ " _______________ 20 ___ г.
    Руководитель лицензиата        ___________     ________________________
                                     подпись        фамилия, имя, отчество
                  М.П.