Приложение к Постановлению от 04.02.2005 г № 1/34 Правила

                                      АКТ
"_____"____________200 г.
    Начальник    отдела    информационного    обеспечения  Астраханского фонда
обязательного   медицинского    страхования,  действующий на основании приказа
N_____от _______территориального фонда обязательного медицинского страхования,
и представитель  страховщика __________, действующий на основании доверенности
N_____от_____, составили настоящий акт о нижеследующем:
    1. Представлено___________ записей в электронных списках застрахованных по
состоянию на "__"___200_г.
    2  Выявлено:
___________________________________________________________________- уволенных
____________________________________________________________________- умерших;
___________________________________________________________________- выбывших;
___________________________________________________________- других категорий.
    3. Принято _____________ записей.
Начальник отдела                                     Представитель страховщика
фонда ОМС____________                                     ___________
                             (наименование СМО)
_____________________________                       __________________________
         (Ф.И.О.)                                               (Ф.И.О.)
_____________________________                       __________________________
        (подпись)                                              (подпись)
Один экземпляр акта получил: _________________________________________________
                                   (Подпись представителя страховщика)