Приложение к Приказу от 01.12.2010 г № 134

В
От ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             на проведение оценки трактора, самоходной машины,
                           оборудования, прицепа
Прошу произвести оценку ___________________________________________________
Марка                                             Основной вед. мост N
Год выпуска                                       Основной вед. мост N
Заводской N                                       Цвет
Двигатель (модель)                                Паспорт машины  серия
Двигатель N                                       Свид. о регистрации серия
Коробка п.п. N                                    Гос. рег. знак серия
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые отметки:
___________________________________________________________________________
Цель оценки: ______________________________________________________________
Сведения о собственнике машины
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
Дата рождения _____________________________________________________________
Удостоверение личности ____________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
Представитель собственника ________________________________________________
                                             (Ф.И.О.)
Дата рождения _____________________________________________________________
Удостоверение личности ____________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
Доверенность ______________________________________________________________
                             (когда, кем выдана, номер реестра)
    " __ " _________ 200 __ г.                   подпись заявителя