Приложение к Приказу от 01.12.2010 г № 134

                                    Акт
        осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа
    " __ " _________ 200 __ г.                           _______________
                                                         (время осмотра)
Место осмотра _____________________________________________________________
Мною,    главным   государственным   инженером-инспектором    Гостехнадзора
__________________________________________________________________________,
проведен осмотр ___________________________________________________________
                                (наименование объекта)
Марка _____________________ Заводской номер _______________________________
Год выпуска _______________________________________________________________
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Двигатель N ____________________ Коробка передач __________________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Паспорт машины ____________________________________________________________
Свидетельство о регистрации _______________________________________________
Гос. рег. знак ____________________________________________________________
срок службы ________ лет (________________________________________________)
                         (источник информации, обоснование принятых данных)
наработка ____ мото-часов, _____ у.э. га (________________________________)
                         (источник информации, обоснование принятых данных)
принадлежащего ____________________________________________________________
         (адрес владельца, телефон; для юрид. лиц - наименование, юр. адрес
                              банковские реквизиты)
Доверенное лицо ___________________________________________________________
                                   (Ф.И.О., доверенность, номер, дата)
    При осмотре установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    Акт составлен по наружному осмотру
При осмотре присутствовали:
Владелец транспортного средства         ________________ __________________
Доверенное лицо                         ________________ __________________
Другие заинтересованные лица            ________________ __________________
Государственный инженер-инспектор
Гостехнадзора                           ________________ __________________
                                                      Обратная сторона Акта
                                Заключение
            Государственного инженера-инспектора Гостехнадзора
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                   М.П.
Главный государственный
инженер-инспектор Гостехнадзора _________________ _________________
                                   (подпись)         (Ф.И.О.)