Приложение к Постановлению от 04.02.2005 г № 1/34 Правила

                                        АКТ
                         ПРИЕМКИ БАЗЫ ДАННЫХ ЗАСТРАХОВАННЫХ,
                     ПРЕДСТАВЛЕННОЙ В ФОНД ОМС "___"_______2004 Г.
    Исполнительная     дирекция  фонда  ОМС  в  лице исполнительного директора
(Ф.И.О.)_______________,    действующего    на    основании    Положения     о
территориальном  фонде  обязательного  медицинского страхования, утвержденного
Постановлением   Государственной   Думы   Астраханской  области  от 24.10.2002
N 340/12, и представитель страховщика (Ф.И.О.)___________________, действующий
на  основании  доверенности  N__от_______200_ г.,  составили  настоящий  акт о
нижеследующем.
    Согласно   договору   АОТФОМС  и СМО от__N "_"____2004 произведена выверка
сведений о застрахованных на "_"____2004.
    1. Работающее население.  При  проверке  представленной  базы на магнитном
носителе  установлено,  что  общее  количество внесенных в базу застрахованных
(пофамильно) составляет______человек.
    В  представленном  реестре  по  предприятиям   количество   застрахованных
составляет ___человек.
    Не  соответствуют  предъявленным  требованиям по заполнению записей в базе
данных,  предусмотренным  приложениями N 1, 2  к  договору  о  финансировании,
-__чел.  (возраст  менее  15  лет - __чел.;  повторные - __;  нет  N    полиса
 - ____чел.; другие некорректные данные_____ чел.).
    К   дальнейшему  рассмотрению  в соответствии с пунктом 2 приложения N 2 к
договору о финансировании ОМС принято __________ записей из пофамильной базы.
    Проверкой  сформированного  из числа принятых записей реестра  предприятий
установлено,  что общая численность застрахованных на предприятиях, которые на
момент приемки данных застрахованы двумя компаниями, составляет______человек.
    Таким  образом, из  числа представленных в заявке застрахованных лиц после
проведенной  проверки  подлежат  финансированию  по обязательному медицинскому
страхованию ____человек.
    2. Неработающее  население. Общая  численность  представленного списочного
состава  застрахованного  населения  из  числа неработающих (пенсионеры, дети,
студенты и прочие неработающие) составляет _______человек.
    После  проведенной  проверки  подлежат  финансированию  по   обязательному
медицинскому  страхованию ______человек  неработающего  населения (перечислить
территории).
Исполнительный директор АОТФОМС                                   ____________
Директор страховой медицинской организации                        ____________
Проверку базы данных застрахованных в фонде ОМС осуществили:      ____________
Начальник отдела информационного обеспечения                      ____________
Начальник отдела организации ОМС                                  ____________
Заместитель исполнительного директора по правовым вопросам        ____________
Один экземпляр акта получил:
_____________________________________
(подпись представителя страховщика)