Приложение к Постановлению от 22.12.2010 г № 10425 Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   на получение разрешения на производство работ, связанных со вскрытием
 твердого покрытия улиц и дорог, а также земляных работ в зеленых зонах
                     на территории города Астрахани
Заявитель _________________________________________________________________
          (наименование организации или Ф.И.О. физического лица)
Адрес _______________________________________________ тел. ________________
Место производства работ __________________________________________________
    (участок от улицы (д. N) до улицы (д. N), сторона четная/нечетная)
Виды работ, объем _________________________________________________________
                     (коммуникация, параметры и т.д.)
Вскрывается:
Проезжая часть: вид покрытия _______________ Размеры и площадь ____________
Тротуар: вид покрытия _________________ Размеры и площадь _________________
Зеленая зона: _________________________ Размеры и площадь _________________
___________________________________________________________________________
    (наличие дерна, древесно-кустарниковой растительности, количество)
Сроки работ: начало ___________________ 20 __ г.
             окончание ________________ 20 __ г.
Сведения о производителе работ (ответственном за производство работ):
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Должность, образование ____________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
    Приложение:
    - согласованный план трассы (для ознакомления);
    - проект производства работ (для ознакомления);
    - график производства работ;
    -  справка  об  обеспечении  работ  материалами, механизмами, дорожными
знаками,   ограждениями   и  другими  средствами  заявителя  и  обеспечения
безопасности  дорожного  движения  и  (или)  копия договора с организацией,
осуществляющей   установку   дорожных   знаков  и  восстановление  дорожной
разметки;
    -   план   вскрытия  (восстановления)  покрытия  (в  3-х  экземплярах),
выполненный на ксерокопии топографической съемки плана местности; (на копии
чертежей  инженерных сетей, откорректированных согласно топосъемке не более
полугодовой   давности)   с   выделением   инженерных   сетей,  на  которых
производятся  работы,  и  указанием необходимости восстановления бордюрного
камня;
    - обязательство о полном сохранении материала от разборки покрытия;
    -  гарантия  (договор) на восстановление дорожного покрытия с указанием
срока (но не более установленных по ГОСТу Р 50597-93);
    -   схема   (проект)   организации  движения  при  производстве  работ,
согласованная с органами ГИБДД.
Руководитель ______________________________ Ф.И.О.
                          (подпись)
Главный бухгалтер _________________________ Ф.И.О.
                          (подпись)
                                   М.П.
"___" ___________ 20 __ г.