Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 49
В орган опеки и попечительства ______________________________________ от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ______________________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем недееспособного гражданина или не полностью дееспособного гражданина Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ ___________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ └─┘ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) ┌─┐ прошу передать мне под опеку (попечительство) └─┘________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) недееспособного (ограниченного в дееспособности), ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ число, месяц, год рождения, адрес проживания) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять недееспособного (ограниченного в дееспособности) под опеку (попечительство). Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина документа о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Права и обязанности опекуна (попечителя) мне разъяснены и понятны, в случае невозможности исполнять обязанности опекуна (попечителя) обязуюсь сообщить в орган опеки по _____________________ району в течение 10 дней. В случае перемены моего места жительства и места жительства опекаемого (ой) подопечного (ой) обязуюсь своевременно извещать орган опеки и попечительства по месту жительства. Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. Приложение: Пакет документов на _____ листах. "___" _____________ 20 ___ г. _________________ /_________________________/ (подпись) (фамилия, инициалы) Указать форму взаимодействия при предоставлении государственной услуги: ┌─┐ └─┘ - почтовым отправлением на адрес: _____________________________________ (указать адрес, индекс) ┌─┐ └─┘ - по электронной почте ________________________________________________ (указать адрес электронной почты) ┌─┐ └─┘ - при личном обращении. Дата принятия заявления и пакета документов "____" ______________ 20 ___ г. ___________________________ _______________ /_____________________________/ (Должность специалиста) (подпись) (Фамилия, инициалы) М.П.