Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 49

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Министерство здравоохранения                  Медицинская документация
Российской Федерации                          Форма N 164/у-96
                                              Утверждена
                                              Министерством здравоохранения
                                              Российской Федерации
                                              10.09.1996
                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
1. Терапевт	выявлено не выявлено
2. Инфекционист	выявлено не выявлено
3. Дерматовенеролог	выявлено не выявлено
4. Фтизиатр	выявлено не выявлено
5. Невропатолог	выявлено не выявлено
6. Онколог	выявлено не выявлено
7. Психиатр	выявлено не выявлено
8. Нарколог	выявлено не выявлено

    Примечание.  В  графе  "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или
"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в
Перечне  заболеваний,  утвержденном Постановлением Правительства Российской
Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.