Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 49
В орган опеки и попечительства ______________________________________ от ___________________________________ _____________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего (ей) по адресу: _________ ______________________________________ ______________________________________ Заявление Прошу назначить попечителем (помощником) ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (ф.и.о. дата рождения, степень родства) проживающ _______ по адресу: Астраханская область, гор. (пос., село, дер. и т.п.) ___________, улица (проспект, шоссе) _______________, дом N ________, корпус ________, квартира N ______, комната N _________. В связи с _____________________________________________________________ (основание назначения попечительства, справка и т.д.) В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": Даю свое согласие органу опеки и попечительства на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. "____" _______________ 20 __ года _______________________ (подпись) Указать форму взаимодействия при предоставлении государственной услуги: ┌─┐ └─┘ - почтовым отправлением на адрес: _____________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать адрес, индекс) ┌─┐ └─┘ - по электронной почте ________________________________________________ (указать адрес электронной почты) ┌─┐ └─┘ - при личном обращении. Дата принятия заявления и пакета документов "____" ______________ 20 ___ г. ___________________________ _______________ /_____________________________/ (Должность специалиста) (подпись) (Фамилия, инициалы) М.П.