Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 49
В орган опеки и попечительства
______________________________________
от ___________________________________
_____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу: _________
______________________________________
Тел. _________________________________
Заявление
Я, ____________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
не возражаю, против назначения опекуном (попечителем) _____________________
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о. кандидата в опекуны (попечители)
над _______________________________________________________________________
(ф.и.о. лица, нуждающегося в установлении опеки (попечительства)
и не возражаю против совместного проживания с ним.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных": даю свое согласие органу опеки и попечительства на
проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
"____" _______________ 20 __ года /_______________________/(подпись)
Заявление подписано в присутствии _____________________________________
(законного представителя, педагога и т.д.)
___________________________________________________________________________
(заполняется при подписании заявления несовершеннолетним членом семьи)
_________________________ /__________________________/
(подпись) (Фамилия, инициалы)
Подтверждаю, что паспортные данные соответствуют сведениям, указанным в
заявлении, копии документов соответствуют подлинникам, принят пакет
документов в соответствии с приложением.
Дата принятия заявления и пакета документов "___" ____________ 20 ___ г.
_________________________ ________________ /_________________________/
(Должность специалиста) (подпись) (Фамилия, инициалы)
М.П.